各區(qū)屬公立醫(yī)院：

??為進一步推動公立醫(yī)院高質量發(fā)展，更好滿足人民日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求，特制定2023年版《區(qū)醫(yī)保局關于助推公立醫(yī)院高質量發(fā)展若干舉措》，現(xiàn)印發(fā)給你們。

??楊浦區(qū)醫(yī)療保障局

??2023年4月24日

區(qū)醫(yī)保局關于助推公立醫(yī)院高質量發(fā)展若干舉措

??黨的二十大提出，要深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進優(yōu)質醫(yī)療資源擴容和區(qū)域均衡布局，深化以公益性為導向的公立醫(yī)院改革，推進健康中國建設。為加快推進本區(qū)公立醫(yī)院高質量發(fā)展，做實、做優(yōu)醫(yī)療健康領域“楊浦品牌”，不斷滿足人民群眾從“病有所醫(yī)”轉向“病有優(yōu)醫(yī)”的健康訴求，區(qū)醫(yī)保局根據(jù)全國和本市關于推動公立醫(yī)院高質量發(fā)展的有關文件精神，圍繞“四高城區(qū)”建設目標，貫徹“三醫(yī)聯(lián)動”理念，結合楊浦區(qū)公立醫(yī)院發(fā)展實際，制定推進本區(qū)公立醫(yī)院高質量發(fā)展若干舉措：

??1、強化醫(yī)保藥品新版目錄管理，建立管用高效的醫(yī)保支付方式，用好院長協(xié)商協(xié)調機制，推進區(qū)醫(yī)保總額預算管理科學化、規(guī)范化，支持公立醫(yī)院疫情后業(yè)務快速恢復增長。

??說明：區(qū)醫(yī)保局制定《楊浦區(qū)醫(yī)?；鹂傤~預算管理試行意見》，明確醫(yī)?？傤~預算分配的工作原則、工作體系、工作內容和組織實施，同時總額分配時將預留一定比例在區(qū)醫(yī)保局，從而在年中調整中更好支持公立醫(yī)院業(yè)務恢復增長和新技術開展帶來的總額預算增加。加強醫(yī)療機構運行數(shù)據(jù)分析，監(jiān)測醫(yī)療機構運行情況，根據(jù)數(shù)據(jù)分析結果定期對醫(yī)療機構進行指導。進一步在醫(yī)療機構資源布局、目標規(guī)劃等方面加強與衛(wèi)健委的對接，及時了解并指導總額預算管理。將藥品目錄執(zhí)行情況納入《2022年度楊浦區(qū)定點醫(yī)療機構績效考核辦法試行》，對藥事會召開信息、院內培訓、自費藥品投訴及宣傳引導四個方面進行考核評價，進一步強化醫(yī)保藥品目錄管理。

??2、探索以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式，配合市局開展康復、精神、護理按床日付費及中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價值付費醫(yī)保支付方式改革試點工作，實行“結余留用、合理超支分擔”，促進公立醫(yī)院成本控制和醫(yī)療質量“雙優(yōu)”。

??說明：根據(jù)《關于開展中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價值付費試點工作的通知》滬醫(yī)保醫(yī)管發(fā)〔2022〕33號文件要求，積極推進中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價值付費試點工作的開展，在中醫(yī)新技術項目開展和納保、中醫(yī)病種付費等方面給予支持，開展“中醫(yī)論壇”，為進一步推進試點工作搭建有效平臺。配合市局調研區(qū)第一康復醫(yī)院、精神衛(wèi)生中心，下一步將積極爭取在我區(qū)開展精神、護理及康復按床日付費試點工作。

??3、貫徹落實藥品耗材集采工作，指導公立醫(yī)院合理集采，細化藥品集采激勵約束配套機制，落實藥品集采資金結余留用政策，降低公立醫(yī)院運行成本，有效解決看病貴問題。

??說明：近日，國家醫(yī)保局發(fā)布了《國家醫(yī)療保障局辦公室關于做好2023年醫(yī)藥集中采購和價格管理工作的通知》，指出2023年醫(yī)藥集中采購和價格管理工作要以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的二十大精神，按照全國醫(yī)療保障工作會議部署，堅定不移貫徹落實藥品耗材集中帶量采購工作，指導公立醫(yī)院合理集采，著力提高公立醫(yī)院報量的準確性，做到多報量多留用、少報量少留用、不報量不留用，從而降低醫(yī)療機構成本。

??4、積極促進新業(yè)態(tài)發(fā)展，科學制定本區(qū)醫(yī)療機構、零售藥店納保布局規(guī)劃和年度導則，推動互聯(lián)網診療服務納保,加強公立醫(yī)院與“雙通道”藥店深度融合，助推腫瘤等優(yōu)勢學科和技術發(fā)展。

??說明：目前區(qū)醫(yī)保局正在編制《本區(qū)2023年-2025年定點醫(yī)療機構和零售藥店布局三年規(guī)劃》和年度設置導則，編制中將充分考慮公立醫(yī)院發(fā)展特點和學科發(fā)展需要，結合楊浦健康服務業(yè)三年行動計劃，穩(wěn)妥推進相關醫(yī)療機構納保。并通過“雙通道”藥房主要定點出售腫瘤靶向藥物等新進入國家藥品目錄的藥房在區(qū)公立醫(yī)院周邊的布局，助推相關醫(yī)院腫瘤等優(yōu)勢學科和技術的發(fā)展。同時，區(qū)中心醫(yī)院、區(qū)精神衛(wèi)生中心互聯(lián)網醫(yī)院已于去年上線，目前市東醫(yī)院正在向區(qū)衛(wèi)健委申請相關資質，12家社區(qū)衛(wèi)生服務中心待區(qū)衛(wèi)健委的云平臺過三級等?？缮暾埾嚓P資質，區(qū)醫(yī)保局將持續(xù)關注公立醫(yī)院關于互聯(lián)網診療服務納保的動態(tài)及需求，做好政策和技術方面的支撐。

??5、以入選第五屆上海市十大醫(yī)改創(chuàng)新舉措為契機，依托社區(qū)（運動）健康師項目，強化體醫(yī)融合人才培育，探索運動處方在慢病干預的臨床運用

??說明：2022年，基于健康醫(yī)保理念的社區(qū)（運動）健康師項目榮獲第五屆上海市十大醫(yī)改創(chuàng)新舉措。2023年為進一步推進運動健康干預方法在臨床的運用，擬選取一家二級公立醫(yī)院和一家社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為試點，開設運動健康干預門診研究，由上海體育學院專家團隊進行點對點、面對面的健康干預指導。區(qū)醫(yī)保局將協(xié)調上海體育學院持續(xù)跟蹤關注，分析相關數(shù)據(jù)，探索運動健康干預技術在臨床的運用。同時，在去年的基礎上，繼續(xù)聯(lián)合區(qū)衛(wèi)健委、區(qū)體育局和上海體育學院開展對家庭醫(yī)生、康復醫(yī)生（技師）等的培訓，推進“體醫(yī)融合”人才培養(yǎng)。

??6、發(fā)揮醫(yī)?；鸹A性作用，支持區(qū)域醫(yī)療中心建設，合理引導雙向轉診，促進基層首診、分級診療，健全家庭醫(yī)生簽約服務激勵和保障機制，強化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務網底。

??說明：區(qū)醫(yī)保局要支持區(qū)域醫(yī)療中心建設，補齊區(qū)域間診療水平和醫(yī)療資源短板，優(yōu)化醫(yī)療資源布局，構建公立醫(yī)院高質量發(fā)展新體系。根據(jù)《關于進一步提升本市社區(qū)衛(wèi)生服務能力的實施方案》精神，充分發(fā)揮醫(yī)?；鹬Ц秾颊吡飨虻囊龑ё饔茫龑Ь用窬驮\下沉。加強家庭醫(yī)生簽約服務績效評價，探索將《上海市家庭醫(yī)生簽約服務關鍵績效考核指標》中“有效簽約”、“有效服務”、“有效控費”相關指標納入區(qū)定點醫(yī)療機構績效考核辦法。落實簽約居民在就醫(yī)、轉診、用藥、醫(yī)保等方面的差異化政策，逐步形成家庭醫(yī)生首診、轉診和下轉接診的服務模式，助推家庭醫(yī)生簽約服務高質量發(fā)展。

??7、建立定點醫(yī)療機構績效考核評價機制，圍繞創(chuàng)新改革、醫(yī)保支付、滿足患者高質量醫(yī)療服務需求等，對公立醫(yī)院進行全方位服務指導，以精細化醫(yī)保管理助推公立醫(yī)院發(fā)展提質增效。

??說明：區(qū)醫(yī)保局制定《2022年度楊浦區(qū)定點醫(yī)療機構績效考核辦法試行》，從日常管理、協(xié)議管理、質量管理、費用管理、患者負擔、病案管理、目錄管理、帶量采購、基金監(jiān)管九個指標項，和創(chuàng)新工作、重點工作、信息工作三個加分指標項，對公立醫(yī)院進行多維度考核，考核結果與總額預算預留調節(jié)金掛鉤，引導公立醫(yī)院持續(xù)提升醫(yī)療服務能力，不斷改進醫(yī)療質量，促進醫(yī)院的高質量發(fā)展。

??8、常態(tài)化推進醫(yī)保政策進機構“你問我答”服務和局長講醫(yī)?；鸨O(jiān)管精品課程進公立醫(yī)院活動，面對面進行醫(yī)保政策宣講，提高公立醫(yī)院醫(yī)保管理和防范風險水平。

??說明：根據(jù)市醫(yī)保局2023年本市醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作要點和年度醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作會議精神，要求以零容忍的態(tài)度查處醫(yī)?；鹗褂玫母鞣N違法違規(guī)行為，實行日常監(jiān)督檢查全覆蓋，強化專項治理，持續(xù)推行飛行檢查，持續(xù)保持基金監(jiān)管工作高壓態(tài)勢。近日，國家醫(yī)保局印發(fā)了《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》，將于2023年5月1日起實施。及時出臺的《辦法》，有效的提升了基金監(jiān)管的制度保障層級。為了避免醫(yī)保追回資金及行政罰款對醫(yī)療機構運行帶來壓力，同時避免行政處罰影響公立醫(yī)院等級評審和文明單位創(chuàng)建，區(qū)醫(yī)保局通過常態(tài)化持續(xù)推進醫(yī)保政策進機構“你問我答”服務活動，面對面進行醫(yī)保政策宣講，指導機構堅守法律底線、不碰政策紅線，嚴格依法依規(guī)為參保人提供醫(yī)療服務，及時防范和化解重大風險。

??9、發(fā)揮醫(yī)保基金監(jiān)管信用管理作用，及時對公立醫(yī)院醫(yī)保基金監(jiān)管信用情況進行風險預警，促進公立醫(yī)院規(guī)范安全地使用醫(yī)療保障基金。年度信用等級評為A級的公立醫(yī)療機構，通報表揚，除必要檢查外，免于當年度醫(yī)保檢查。

??說明：為推進醫(yī)療保障信用體系建設，進一步加強和規(guī)范醫(yī)保領域事中事后監(jiān)管，為此，2022年上海市醫(yī)保局發(fā)布了《上海市定點醫(yī)藥機構醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用管理辦法試行》。醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用評價是從機構自律、履行協(xié)議、依法依規(guī)等方面對定點醫(yī)藥機構執(zhí)行醫(yī)保政策的結果和醫(yī)保過程管理進行評價。在一個信用評價周期內，根據(jù)采集到的定點醫(yī)藥機構信用信息記錄，對定點醫(yī)藥機構醫(yī)保基金監(jiān)管信用情況進行風險預警。根據(jù)年度信用評價等級高低，對定點醫(yī)藥機構可采取相應的激勵措施和約束措施，從而促進公立醫(yī)院規(guī)范安全地使用醫(yī)療保障基金。

??10、開展公立醫(yī)院醫(yī)保管理人員聯(lián)合培訓、掛職培養(yǎng)等，依托三明全國醫(yī)改基地資源，因地制宜學習借鑒三明醫(yī)改經驗，強化公立醫(yī)院創(chuàng)新發(fā)展，凝心聚力推進楊浦醫(yī)改成效明顯。

??說明：醫(yī)院醫(yī)保管理人才培養(yǎng)是落實各項重點工作的有力支撐。區(qū)醫(yī)保局將制定專門培訓課程對醫(yī)保專職人員強化能力提升，與公立醫(yī)院協(xié)商安排醫(yī)保管理骨干在區(qū)醫(yī)保局監(jiān)管、醫(yī)管科掛職學習，專項學習醫(yī)保支付改革、醫(yī)療機構基金管理、藥品耗材招采等內容。2023年，楊浦區(qū)將依托與三明市戰(zhàn)略合作優(yōu)勢，推出《關于因地制宜推廣福建三明經驗 深化楊浦區(qū)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的工作方案》，區(qū)醫(yī)保局將貫徹落實《方案》精神，深化“三醫(yī)聯(lián)動”改革，每年組織開展兩次區(qū)內醫(yī)保管理人才赴三明全國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經驗推廣基地開展交流培養(yǎng)，分享推進“三醫(yī)聯(lián)動”改革、醫(yī)保支付改革、藥品耗材招采等先進經驗。

??11、堅持數(shù)字賦能，深化公立醫(yī)院“三電兩付”應用建設、指導門診慢特病跨省直接結算上線、醫(yī)保自助服務設備下沉醫(yī)療機構，聚焦民生所盼，全面提升醫(yī)保服務智慧化水平。

??說明：根據(jù)《2023年上海醫(yī)保經辦服務管理工作要點》精神，今年重點抓好三項工作：一是將深入推進“便捷就醫(yī)”場景應用，積極推進公立醫(yī)院處方電子化、在國家平臺開展電子憑證數(shù)據(jù)上傳對接工作、持續(xù)拓展醫(yī)保電子憑證應用范圍、推進醫(yī)保結算清單在支付改革中落地應用、國家醫(yī)保信息平臺移動支付應用建設；二是在2021年青浦區(qū)及長征醫(yī)院開展門診慢特病相關治療費用跨省直接結算試點的基礎上，區(qū)醫(yī)保局將指導我區(qū)公立醫(yī)院門診慢特病跨省直接結算上線，解決異地參保人就醫(yī)需求；三是健全優(yōu)化我區(qū)醫(yī)保經辦網絡，解決經辦資源分布差異及相對服務短板，區(qū)醫(yī)保局在去年自助服務機下沉至區(qū)中心醫(yī)院和市東醫(yī)院的基礎上，今年將擴大范圍下沉至各公立醫(yī)院，助推公立醫(yī)院服務效能。

??12、打通數(shù)據(jù)堵點，探索打造“智慧醫(yī)?！贬t(yī)保數(shù)據(jù)艙，以數(shù)字化推動醫(yī)保精細化治理，促進新一代信息技術與醫(yī)療服務和醫(yī)保管理深度融合

??說明：聚焦參保群眾、醫(yī)療機構、管理部門、經辦部門、監(jiān)管部門之間健康信息共享困難等堵點難點，聚焦應用智慧管理手段，探索建立醫(yī)保全生命周期信息平臺。探索構建一套科學、合理的醫(yī)保費用監(jiān)測分析應用場景運營管理平臺和診療信息數(shù)據(jù)庫，探索開發(fā)大數(shù)據(jù)監(jiān)管、大數(shù)據(jù)統(tǒng)計、社會監(jiān)督等功能，通過場景化的分析與挖掘，對參保人員和醫(yī)療機構進行實時監(jiān)控和風險評估，打通數(shù)據(jù)壁壘，建立數(shù)據(jù)共享，及時匯總分析數(shù)據(jù)，以數(shù)字化推動醫(yī)保精細化治理，促進新一代信息技術與醫(yī)療服務和醫(yī)保管理深度融合。