滬府辦發(fā)〔2006〕27號

各區(qū)、縣人民政府，市政府各委、辦、局：
　　《上海市中小學(xué)生和嬰幼兒住院、門診大病基本醫(yī)療保障試行辦法》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真按照執(zhí)行。

　　上海市人民政府辦公廳
　　二○○六年八月二十六日

上海市中小學(xué)生和嬰幼兒住院、門診大病基本醫(yī)療保障試行辦法

　　第一條（目的）
　　為了健全本市基本醫(yī)療保障制度，保障中小學(xué)生和嬰幼兒的基本醫(yī)療，結(jié)合實際，制定本試行辦法。
　　第二條（適用對象）
　　本辦法適用以下對象：
　?。ㄒ唬┚哂斜臼袘艏?，年齡在18周歲以下的人員。
　　（二）具有本市戶籍，年齡在18周歲至20周歲，在各類中等
　　學(xué)校（含高級中學(xué)、中等專業(yè)學(xué)校、技工學(xué)校、中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校和特殊學(xué)校）就讀的在冊學(xué)生。
　?。ㄈ└鶕?jù)實際情況可以參照適用本辦法的其他人員。
　　年齡在18周歲以下，已經(jīng)享受國家或本市基本醫(yī)療保障待遇的人員，不適用本辦法。
　　第三條（管理部門）
　　市醫(yī)保局是本市中小學(xué)生和嬰幼兒住院、門診大病基本醫(yī)療保障（以下簡稱“少兒學(xué)生醫(yī)療保障”）的行政主管部門，負(fù)責(zé)本市少兒學(xué)生醫(yī)療保障政策的制訂和組織實施。
　　市紅十字會中小學(xué)生、嬰幼兒住院醫(yī)療互助基金管理辦公室受市醫(yī)保局委托，承擔(dān)少兒學(xué)生醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)的職責(zé)，具體負(fù)責(zé)少兒學(xué)生醫(yī)療保障的審核結(jié)算等經(jīng)辦業(yè)務(wù)。
　　第四條（保障基金）
　　少兒學(xué)生醫(yī)療保障基金（以下簡稱“保障基金”）由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金和財政資金共同承擔(dān)。其中，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金承擔(dān)70%，市、區(qū)縣財政以1∶1比例共同承擔(dān)30％。
　　保障基金年度籌資標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)社會經(jīng)濟發(fā)展和基金使用情況確定，并適時進(jìn)行調(diào)整。
　　第五條（登記手續(xù)）
　　少兒學(xué)生醫(yī)療保障年度為當(dāng)年9月1日至次年8月31日。
　　經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定代辦單位按年度為保障對象辦理登記手續(xù)。
　　第六條（保障待遇）
　　保障對象發(fā)生的住院醫(yī)療費用，以及白血病、血友病、再生障礙性貧血、惡性腫瘤放療、化療及腎移植前透析治療和手術(shù)后抗排異治療等?？崎T診（以下稱“門診大病”）的醫(yī)療費用，符合少兒學(xué)生醫(yī)療保障診療項目、服務(wù)設(shè)施、用藥范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)定的，由保障基金支付50%。
　　第七條（就醫(yī)管理）
　　保障對象住院醫(yī)療實行劃區(qū)定點。保障對象應(yīng)當(dāng)在其戶籍所在區(qū)縣或?qū)W校（托幼機構(gòu)）所在區(qū)縣的定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療；因病情需要轉(zhuǎn)診治療的，須到定點醫(yī)療機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。
　　保障對象門診大病醫(yī)療限定在原住院醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行，因病情需要轉(zhuǎn)診治療的，須到經(jīng)辦機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。少兒學(xué)生醫(yī)療保障的定點醫(yī)療機構(gòu)范圍，由市醫(yī)保局另行確定。
　　在外省市長期居住或就讀的保障對象，經(jīng)過經(jīng)辦機構(gòu)同意，辦理就醫(yī)關(guān)系轉(zhuǎn)移登記手續(xù)后，可以選擇當(dāng)?shù)?所醫(yī)療機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以上的當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)）進(jìn)行住院醫(yī)療。
　　第八條（住院結(jié)算）
　　保障對象進(jìn)行住院醫(yī)療，應(yīng)當(dāng)憑定點醫(yī)療機構(gòu)出具的住院證明和本市戶口簿（或《上海市居住證》），到經(jīng)辦機構(gòu)領(lǐng)取住院結(jié)算憑證，并憑住院結(jié)算憑證向定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。對保障對象發(fā)生的、按規(guī)定應(yīng)當(dāng)由保障基金支付的住院醫(yī)療費用，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)憑住院結(jié)算憑證記帳，并按月向經(jīng)辦機構(gòu)申請結(jié)算。
　　第九條（門診大病結(jié)算）
　　保障對象進(jìn)行門診大病醫(yī)療，應(yīng)當(dāng)憑定點醫(yī)療機構(gòu)開具的門診大病證明和本市戶口簿（或《上海市居住證》），到經(jīng)辦機構(gòu)辦理門診大病醫(yī)療登記手續(xù)，并領(lǐng)取門診大病結(jié)算憑證。在其個人以現(xiàn)金方式支付門診大病醫(yī)療的全部費用后，可以在3個月內(nèi)，憑門診大病結(jié)算憑證、病史資料及醫(yī)療費收據(jù)等，到經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定申請報銷。
　　第十條（零星報銷）
　　保障對象因特殊情況未及時領(lǐng)取住院結(jié)算憑證在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，或在外省市臨時逗留期間發(fā)生的急診住院醫(yī)療費用，在其個人以現(xiàn)金方式支付住院醫(yī)療的全部費用后，可以在3個月內(nèi)，憑本市戶口簿（或《上海市居住證》）、病史資料及醫(yī)療費收據(jù)等，到經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定申請報銷。
　　第十一條（在外省市就醫(yī)結(jié)算）
　　在外省市長期居住或就讀的保障對象，在當(dāng)?shù)匕l(fā)生住院醫(yī)療費用的，在其個人以現(xiàn)金方式支付住院醫(yī)療的全部費用后，可以在3個月內(nèi)，憑本市戶口簿、病史資料及醫(yī)療費收據(jù)等，到本市經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定申請報銷。
　　第十二條（不予支付的情形）
　　保障對象有下列情形之一的，保障基金不予支付：
　　（一）在國外或境外發(fā)生的醫(yī)療費用。
　　（二）在本市非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院或者門診大病醫(yī)療費用。
　?。ㄈ┎环仙賰簩W(xué)生醫(yī)療保障診療項目、服務(wù)設(shè)施、用藥范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)定的醫(yī)療費用。
　?。ㄋ模└鶕?jù)有關(guān)規(guī)定應(yīng)當(dāng)由第三方依法承擔(dān)的醫(yī)療費用。
　?。ㄎ澹┍臼幸?guī)定的其他情形。
　　第十三條（不予重復(fù)的待遇）
　　原享受供養(yǎng)人單位的勞動保險（以下稱“家屬勞?！保┐龅谋Ｕ蠈ο螅凑毡巨k法的規(guī)定享受少兒學(xué)生醫(yī)療保障待遇后，其家屬勞保中的住院和門診大病醫(yī)療待遇不再享受，但一般門急診醫(yī)療費用仍按家屬勞保有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
　　參加本市郊區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療的保障對象，可以按照本辦法的規(guī)定享受少兒學(xué)生醫(yī)療保障待遇，但按照本辦法的規(guī)定享受少兒學(xué)生醫(yī)療保障待遇后，合作醫(yī)療中的住院和門診大病醫(yī)療待遇不重復(fù)享受，一般門急診醫(yī)療費用仍按照合作醫(yī)療有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
　　因征地享受小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險（以下簡稱“鎮(zhèn)?！保┐觯挲g在16周歲至18周歲的保障對象，可以按照本辦法的規(guī)定享受少兒學(xué)生醫(yī)療保障待遇，但按照本辦法的規(guī)定享受少兒學(xué)生醫(yī)療保障待遇后，鎮(zhèn)保中的住院和門診大病醫(yī)療待遇不重復(fù)享受。
　　第十四條（經(jīng)費管理）
　　保障基金由市醫(yī)保局定期劃撥到市紅十字會中小學(xué)生、嬰幼兒住院醫(yī)療互助基金管理辦公室設(shè)立的保障基金專戶，實行?？顚Ｓ?。
　　經(jīng)辦機構(gòu)管理運行經(jīng)費，列入財政預(yù)算。
　　保障基金及管理運行經(jīng)費的使用，接受財政、審計部門的定期監(jiān)督審核。
　　第十五條（審核監(jiān)督）
　　任何單位和個人不得冒用、偽造、變造和出借住院結(jié)算憑證、門診大病結(jié)算憑證。
　　任何定點醫(yī)療機構(gòu)和個人不得以偽造或者變造帳目、資料、醫(yī)療費用單據(jù)等不正當(dāng)手段，報銷或者結(jié)算醫(yī)療費用。
　　經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對少兒學(xué)生醫(yī)療保障的費用結(jié)算情況加強審核，對核準(zhǔn)的醫(yī)療費用及時予以支付。對發(fā)生違規(guī)結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)和個人，應(yīng)當(dāng)責(zé)令改正并追回已支付的費用。定點醫(yī)療機構(gòu)、相關(guān)單位和個人應(yīng)當(dāng)配合經(jīng)辦機構(gòu)檢查，并如實提供相關(guān)資料。
　　對違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重的定點醫(yī)療機構(gòu)，市醫(yī)保局可以中止其結(jié)算關(guān)系；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
　　第十六條（特別規(guī)定）
　　本辦法第二條所稱其他人員的范圍，由市醫(yī)保局另行規(guī)定。
　　第十七條（補充保障）
　　由市紅十字會、市教委和市衛(wèi)生局設(shè)立的中小學(xué)生、嬰幼兒住院醫(yī)療互助基金是少兒學(xué)生基本醫(yī)療保障制度的重要補充保障措施，應(yīng)當(dāng)繼續(xù)推動和鼓勵保障對象積極參加，努力實現(xiàn)廣覆蓋。
　　第十八條（解釋部門）
　　本辦法由市醫(yī)保局負(fù)責(zé)解釋。具體操作細(xì)則由經(jīng)辦機構(gòu)制訂，報市醫(yī)保局審定后實施。
　　第十九條（施行日期）
　　本辦法自2006年9月1日起施行。