滬府發(fā)〔2012〕89號

上海市人民政府關于印發(fā)上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法的通知

各區(qū)、縣人民政府，市政府各委、辦、局：

現(xiàn)將《上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》印發(fā)給你們，請認真按照執(zhí)行。

上海市人民政府

2012年9月25日

上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法

第一條（目的和依據(jù)）

為保障本市城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療，根據(jù)《國務院關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》（國發(fā)〔2007〕20號）和國務院辦公廳《關于將大學生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點范圍的指導意見》（國辦發(fā)〔2008〕119號），結合實際，制定本試行辦法。

第二條（適用對象）

凡未參加本市職工基本醫(yī)療保險、小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療，且符合以下條件之一的人員，可以參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“居民醫(yī)保”）：

（一）具有本市城鎮(zhèn)戶籍，年齡超過18周歲的人員；

（二）具有本市戶籍的中小學生和嬰幼兒；

（三）本市各高等院校、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制本科學生、高職高專學生以及非在職研究生（以下統(tǒng)稱“大學生”）；

（四）根據(jù)實際情況，可以參照適用本辦法的其他人員。

第三條（管理部門）

市人力資源社會保障局（市醫(yī)保辦）是本市居民醫(yī)保的行政主管部門，負責本市居民醫(yī)保政策的制定和組織實施。各區(qū)、縣人力資源社會保障局（區(qū)、縣醫(yī)保辦）負責本轄區(qū)內居民醫(yī)保的管理工作。

市財政、民政、教育、衛(wèi)生、公安等部門及市紅十字會、市殘疾人聯(lián)合會等社會團體按照各自職責，協(xié)同做好居民醫(yī)保的管理工作。

市醫(yī)療保險事務管理中心和區(qū)、縣醫(yī)療保險事務中心（以下統(tǒng)稱“經辦機構”）具體負責居民醫(yī)保的登記、審核、征繳、結算等經辦業(yè)務。

市醫(yī)療保險監(jiān)督檢查所具體實施居民醫(yī)保監(jiān)督檢查等行政執(zhí)法工作。

第四條（登記繳費）

居民醫(yī)保的登記繳費期為每年10月至12月。參保人員按照年度繳費，在次年1月1日至12月31日享受相應居民醫(yī)保待遇。

登記繳費期截止后，符合居民醫(yī)保參保條件的人員可以中途參保。中途參保人員（新生兒等除外）應當按照年度標準繳費，并經3個月等待期滿后，方可享受居民醫(yī)保待遇。

登記繳費期內，在校學生、在園（所）幼兒的個人繳費可以由所在學校和托幼機構按代辦性收費程序代為收繳后，按照屬地化管理的原則統(tǒng)一辦理。其他人員持本人身份證、戶口簿等相關證件，到戶籍所在地或者就近的經辦機構辦理登記繳費手續(xù)。

第五條（資金籌集）

居民醫(yī)?；饘嵭袀€人繳費和政府補貼相結合。

參保人員（不含大學生，下同）個人繳費以外資金，由市、區(qū)縣財政按照1∶1比例分擔。

城鎮(zhèn)重殘人員的參保資金按照規(guī)定的年齡段籌資標準，由殘疾人就業(yè)保障金承擔三分之二，社會福利彩票公益金承擔三分之一。

第六條（籌資基數(shù)的確定）

居民醫(yī)?；鸬幕I資標準及個人繳費標準，按照參保人員的不同年齡分段確定。

人均籌資標準按照上一年度本市職工平均工資的2％左右確定。其中，人均個人繳費標準按照上一年度本市城鎮(zhèn)居民家庭人均可支配收入的0.4％左右確定。

居民醫(yī)?；鸬幕I資標準和個人繳費標準，應當結合實際適時調整。具體調整方案，由市人力資源社會保障局（市醫(yī)保辦）、市財政局等有關部門制訂，報市政府批準后公布執(zhí)行。

第七條（基金管理）

居民醫(yī)保基金的管理，按照國家和本市社會保險基金管理的有關規(guī)定執(zhí)行。居民醫(yī)?；鸺{入社會保障基金財政專戶，實行統(tǒng)一管理，單獨列賬，?？顚Ｓ茫凑找?guī)定，接受財政、審計部門的監(jiān)督。

居民醫(yī)?；鹜ㄟ^預算實現(xiàn)收支平衡，出現(xiàn)支付不足時，按照社?；鹭攧展芾磙k法規(guī)定的順序予以彌補；需要市、區(qū)縣財政給予補貼的，經市政府批準后執(zhí)行。

第八條（支付管理）

居民醫(yī)保的診療項目、醫(yī)療服務設施和用藥范圍、支付標準以及定點醫(yī)療機構管理等，參照本市職工基本醫(yī)療保險的有關規(guī)定執(zhí)行。國家與本市另有規(guī)定的，從其規(guī)定。

定點醫(yī)療機構應當為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務。

第九條（就醫(yī)管理）

參保人員持《社會保障卡》（或者醫(yī)療保險卡）、《上海市基本醫(yī)療保險門急診就醫(yī)記錄冊》及相關憑證就醫(yī)。

中小學生和嬰幼兒可以在醫(yī)保定點社區(qū)衛(wèi)生服務中心（或者一級醫(yī)療機構）門診就醫(yī)，也可以視病情需要選擇二、三級醫(yī)保定點醫(yī)療機構就近就醫(yī)。住院就醫(yī)管理辦法，由市人力資源社會保障局（市醫(yī)保辦）會同有關部門另行制定。

中小學生和嬰幼兒以外的參保人員可以在全市的醫(yī)保定點社區(qū)衛(wèi)生服務中心（或者一級醫(yī)療機構）門診就醫(yī)；因病情需要轉診治療的，須辦理轉診手續(xù)后，到二、三級醫(yī)保定點醫(yī)療機構就醫(yī)；需要急診和住院醫(yī)療的，可以到全市醫(yī)保定點醫(yī)療機構就醫(yī)。

第十條（醫(yī)療保險憑證）

參保人員在本市定點醫(yī)療機構就醫(yī)時，應當出示其醫(yī)療保險憑證。

定點醫(yī)療機構應當對參保人員的醫(yī)療保險憑證進行核驗。

任何人不得冒用、偽造、變造、出借醫(yī)療保險憑證。

第十一條（參保人員門診急診醫(yī)療待遇）

參保人員門診急診（含家庭病床）所發(fā)生的醫(yī)療費用設起付標準，一年內醫(yī)療費用累計超過起付標準的部分，由居民醫(yī)保基金按照一定比例支付，剩余部分由個人自負。

起付標準為：60周歲及以上人員、城鎮(zhèn)重殘人員以及中小學生和嬰幼兒為300元；超過18周歲、不滿60周歲人員為1000元。

居民醫(yī)?；鹬Ц侗壤秊椋涸谏鐓^(qū)衛(wèi)生服務中心（或者一級醫(yī)療機構）門診急診的，支付65％；在二級醫(yī)療機構門診急診的，支付55％；在三級醫(yī)療機構門診急診的，支付50％。

第十二條（參保人員住院醫(yī)療待遇）

對參保人員每次住院（含急診觀察室留院觀察）所發(fā)生的醫(yī)療費用設起付標準。超過起付標準的部分，由居民醫(yī)保基金按照一定比例支付，剩余部分由個人自負。

起付標準為：一級醫(yī)療機構50元，二級醫(yī)療機構100元，三級醫(yī)療機構300元。

居民醫(yī)?；鹬Ц侗壤秊椋?0周歲及以上人員、以及城鎮(zhèn)重殘人員，在社區(qū)衛(wèi)生服務中心（或者一級醫(yī)療機構）住院的支付85％，在二級醫(yī)療機構住院的支付75％，在三級醫(yī)療機構住院的支付65％；60周歲以下人員，在社區(qū)衛(wèi)生服務中心（或者一級醫(yī)療機構）住院的支付75％，在二級醫(yī)療機構住院的支付65％，在三級醫(yī)療機構住院的支付55％。

第十三條（醫(yī)保待遇的調整）

居民醫(yī)保門診和住院起付標準以及支付比例，應當結合實際適時調整。具體調整方案，由市人力資源社會保障局（市醫(yī)保辦）、市財政局等有關部門制訂，報市政府批準后公布執(zhí)行。

第十四條（不予支付的情形）

根據(jù)《社會保險法》的規(guī)定，下列醫(yī)療費用不納入居民醫(yī)保基金支付范圍：

（一）應當從工傷保險基金中支付的；

（二）應當由第三人負擔的；

（三）應當由公共衛(wèi)生負擔的；

（四）在境外就醫(yī)的。

醫(yī)療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由居民醫(yī)保基金先行支付。居民醫(yī)?；鹣刃兄Ц逗?，有權向第三人追償。

第十五條（醫(yī)療費用的記賬和支付）

參保人員在本市醫(yī)保定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用，屬于居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶模舍t(yī)保定點醫(yī)療機構記賬，居民醫(yī)?；鸢凑找?guī)定支付。

參保人員未辦理轉診手續(xù)或者未攜帶就醫(yī)憑證的，在本市醫(yī)保定點醫(yī)療機構門診所發(fā)生的醫(yī)療費用不予結算；急診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用由個人現(xiàn)金支付后，可以在3個月內，憑本人就醫(yī)憑證、醫(yī)療費收據(jù)以及相關病史資料，到經辦機構按照規(guī)定申請報銷。

第十六條（醫(yī)療費用的結算方式）

市人力資源社會保障局（市醫(yī)保辦）可以采取總額預付結算、服務項目結算、服務單元結算等方式，與定點醫(yī)療機構結算醫(yī)療費用。

第十七條（個人繳費補助）

有條件的用人單位可以對職工家屬參保繳費給予補助。

第十八條（不予重復的待遇）

參保人員享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險待遇后，不再重復享受供養(yǎng)人單位的勞動保險待遇及本市規(guī)定的其他基本醫(yī)療保障待遇。

第十九條（大學生的基本醫(yī)療保險）

大學生的具體籌資辦法、醫(yī)保待遇、就醫(yī)管理等，由市人力資源社會保障局（市醫(yī)保辦）會同有關部門另行規(guī)定。

第二十條（幫扶補助）

參保人員中享受本市城鎮(zhèn)居民最低生活保障的家庭成員，以及本辦法所指的城鎮(zhèn)高齡老人、職工老年遺屬、城鎮(zhèn)重殘人員等的個人繳費部分，由政府給予補貼。

參保人員中享受本市城鎮(zhèn)居民最低生活保障的家庭成員，在門急診和住院起付標準內予以適當補助；參保人員中的城鎮(zhèn)重殘人員，在門急診和住院起付標準內予以全額補貼。

上述幫扶補助的具體辦法，由市民政局、市殘疾人聯(lián)合會會同有關部門另行制定。

第二十一條（特殊對象定義）

本辦法所稱的城鎮(zhèn)高齡老人，是指年滿70周歲，在上海居住、生活滿30年，從戶籍制度建立起就是本市城鎮(zhèn)戶籍，且未享受基本醫(yī)療待遇的老人。

本辦法所稱的職工老年遺屬，是指具有本市戶籍，年滿60周歲，按照本市有關規(guī)定享受遺屬生活困難補助的人員。

本辦法所稱的城鎮(zhèn)重殘人員，是指具有本市城鎮(zhèn)戶籍，年滿16周歲，持有《中華人民共和國殘疾人證》并符合本市重殘標準的無醫(yī)療保障人員。

第二十二條(施行日期)

本試行辦法自印發(fā)之日起施行。2007年12月8日《上海市人民政府關于印發(fā)上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法的通知》（滬府發(fā)〔2007〕44號）同時廢止。

本試行辦法有效期為兩年。